目前癌症像我们身边的恶魔

　　急需对抗肿瘤的药物

　　随着各种广谱抗癌“神药”进入中国

　　让晚期癌症的患者及家属

　　又燃起战胜恶魔的希望

　　最近，Loxo Oncology 公司的TRK抑制剂Larotrectinib(LOXO-101)获得美国FDA批准，用于治疗伴有NTRK基因融合的局部晚期或转移性实体瘤的成人和儿童患者。而这个消息在朋友圈里炸开了锅!「广谱」、「抗癌」、「治愈率高达75%」听听沈阳市肛肠医院专家怎么看

　　国内肿瘤科临床医师普遍认为，75%是缓解率，而不是治愈率!此外，所谓的「广谱」针对的是特定的基因突变癌症人群，而不是所有癌症患者!

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　　药物适合哪些人群?

　　儿童和成人 NTRK 融合的实体瘤，但还要满足以下条件：

　　1. 无已知的获得性耐药突变基因;

　　2. 转移性肿瘤，或手术切除可能产生严重并发症而无法手术的肿瘤;

　　3. 经治进展或已无有效可选方案的实体瘤。

　　同时，这款新药的目标对象是肿瘤细胞中发生两个基因特定融合的患者，而与其所患肿瘤的类型无关。

　　据报道多种肿瘤类型的患者都可能出现NTRK基因融合，但比例各不相同。发生率最高的(>75%)瘤种有来自唾液腺的乳腺类似物分泌癌(MASC)、婴儿纤维肉瘤、分泌性乳腺癌等;发生率中等的有(5-25%)先天性中胚层肾癌、小儿和年轻成人软组织肉瘤、复发性乳头状甲状腺癌等;发生率很低(<5%)的有中枢神经系统肿瘤、肺癌、消化系统肿瘤以及其它瘤种。我们可以看到NTRK融合发生率高的肿瘤大多是发病率很低的瘤种。

　　虽然是泼了冷水，但可以肯定的是，其上市为罕见的肿瘤患者带来了希望。

　　▲美国前总统吉米·卡特(资料图)

　　其实，早在2015 年 8 月 20 日，近 91 岁高龄的美国前总统吉米·卡特宣布自己确诊罹患晚期黑色素瘤，转移到脑中的 4 个瘤块约 2 毫米大小，准备向世界告别。幸运的是此时“神药”横空出世，他在 PD-1 药物的治疗下，3 个月之后肿瘤奇迹般的消失了。直到今天，并无任何复发迹象。

　　上市仅仅几个月， 美国默沙东的 Keytruda 就荣获 2015 美国盖伦奖(Prix Galien Award) 最佳生物技术产品奖(Best Biotechnology Product)。该奖项被誉为医学界的“诺贝尔奖”， 用以表彰对人类健康带来深远影响的杰出新药发现， 是药物研发领域的最高殊荣。

　　从此，针对肺癌、淋巴瘤、肝癌、胃癌、结直肠癌等十多个恶性肿瘤的一系列临床试验大获成功。一个全新时代开启了，治愈肿瘤不再是梦，此次Larotrectinib(LOXO-101)的上市也是一个重要佐证，让我们看到一个药物在不同瘤种但具有相同基因改变的患者里可以起效。

　　存在NTRK基因融合的晚期结直肠癌也是获批的17种瘤种适应症之一。

　　因此目前，治疗晚期和转移性结直肠癌的药物已经从传统单一的化疗药物扩增至以下五大类：

　　(1)化疗药物：氟尿嘧啶、卡培他滨、奥沙利铂、伊立替康;

　　(2)单克隆抗体：西妥昔单抗(RAS野生型患者)、贝伐珠单抗;

　　(3)小分子酪氨酸激酶抑制剂：呋喹替尼、瑞格非尼;

　　(4)PD-1抑制剂(MSI-H或dMMR患者)：帕博利珠单抗;

　　(5)TRK抑制剂(伴有NTRK基因融合)：Larotrectinib。

　　Larotrectinib作为继帕博利珠单抗之后第二种可用于晚期结直肠癌的，不依照肿瘤来源，而是基于特定生物标志物的药物具有里程碑式的意义。

　　倾听下每年结直肠癌手术近4000例，肿瘤化疗病人近20000例的广州中山六院的专家如何看待Larotrectinib(LOXO-101)这种“神药”的临床价值：

　　专家们认为，从最初的通过RAS基因预测抗EGFR治疗疗效，到2016年发现MSI-H/dMMR患者能从抗PD-1治疗中显著获益，以及最近Larotrectinib获批治疗包括结直肠癌在内的伴有NTRK基因融合的实体瘤，抗肿瘤的精准治疗似乎正逐步从梦想照进现实。

　　无论是抗PD-1单抗还是TRK抑制剂Larotrectinib，这种基于特定基因的精准治疗引起患者们的关注主要有以下几点原因：

　　(1)基于特定的生物标志物，具有特定的获益人群;

　　(2)显著高于其他治疗方案的临床获益，例如：帕博利珠单抗用于MSI-H/dMMR实体瘤患者的有效率接近40%，larotrectinib治疗伴有NTRK融合基因的实体瘤有效率高达75%;

　　(3)超过6个月的持续缓解时间以及较高比例的完全缓解率。

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　　究竟哪些结直肠癌患者可以

　　从Larotrectinib中获益呢?

　　适用症中的TRK和NTRK又是什么?

　　1982年，NTRK作为癌基因其实最先发现于人类结直肠癌。NTRK基因编码产物是TRK蛋白，其中，NTRK1编码TRKA，NTRK2编码TRKB，NTRK3编码TRKC。TRK则是一类可以结合神经营养素的跨膜蛋白，主要在神经系统发挥作用。在胚胎形成后，TRK蛋白主要表达于神经系统，参与调节疼痛、本体感受、食欲和记忆等功能。一些NTRK与其它基因之间的融合可以使TRK蛋白异常表达并在不依赖配体的情况下自发激活，导致成人和儿童多种不同类型癌症的发生，包括肺癌、结直肠癌、黑色素瘤、肉瘤和乳腺癌等。

　　▲TRK蛋白

　　1998年ETV6–NTRK3在婴儿性纤维肉瘤中首次被发现，成为第一个被确认的NTRK3融合类型。随后，多种不同的NTRK基因融合类型相继在纤维状细胞性星形细胞瘤等瘤种中被发现。

　　2014年第一代TRK抑制剂开始进入临床试验阶段。

　　2017年发表在《J Natl Cancer Inst》杂志的一项研究报道，伴有NTRK基因融合的结直肠癌与老年患者、右半肿瘤原发、淋巴结转移、RAS基因野生型以及MSI-High相关。

　　NTRK 基因融合在例如婴儿纤维肉瘤等罕见肿瘤中发生率高达 90%。但在结直肠癌中,NTRK融合基因发生率仅为0.2-2.7%，所以仅仅只有非常非常少的晚期结直肠癌患者可能可以从Larotrectinib中获益。

　　总而言之，即使是任何突破性的所谓神药，患者都需要在肿瘤专科医生的指导下选择使用!